1. ÚVOD

Poranění páteře patří mezi nejzávažnější úrazy vůbec. Málokterý úraz nebo onemocnění působí tak rychlou a kompletní devastaci organismu jako paraplegie nebo kvadruplegie. Obecně nejčastější příčinou poranění páteře jsou autonehody, následované pády a v krční oblasti skoky na hlavu. U mladších pacientů převažují vysokoenergetická poranění u starších nízkoenergetická. Stále se zlepšující přednemocniční a nemocniční první pomoc zvyšuje počet pacientů, kteří se dostanou na specializované pracoviště k definitivnímu ošetření. Poranění páteře je velmi často spojeno s poraněním hlavy nebo je součástí polytraumatu, a to zhoršuje prognózu. Na druhou stranu operační technika a používané materiály nám dovolují ošetřit i situace, kde bychom dříve sotva byli úspěšní.

2. ANATOMIE PÁTEŘE

Páteř je osovou kostrou skeletu. Lidská páteř se obvykle skládá ze 7 obratlů krčních, 12 hrudních, 5 bederních, kosti křížové, srostlé původně z 5 segmentů a kostrče, která je rovněž původně srostlá ze 4-5 segmentů. Každý obratel se skládá ze 3 hlavních částí, které mají odlišný mechanický a funkční význam: tělo, oblouk a výběžky. Jedinou výjimkou je první krční obratel – atlas, jehož tělo srůstá s tělem druhého krčního obratle- epistrofea a tvoří dens.Tělo obratle je uložené vpředu a představuje nosnou část obratle, namáhanou na tlak. Na jeho horní a dolní plochu se připojuje meziobratlová ploténka. Oblouk obratle jezezadu připojen k obratlovému tělu a zastává funkci ochrannou- ochrana páteřního kanálu a míchy. Koblouku jsou připojeny výběžky obratle se svalovými úpony, které zajišťují pohyb páteře (úpony svalů). Zadní struktury páteře jsou proto namáhané tahem.

3. BIOMECHANIKA PÁTEŘE

Spojením kostních a ligamentózních struktur je vytvořena páteř jako celek, který má tři základní funkce: nosnou, pohybovou a protektivní. Harmonická souhra všech tří složek je nutná k bezchybné funkci a poškození jedné může výrazně ovlivnit i složky ostatní.
Stabilita páteře hraje zásadní roli v diagnostice a terapii onemocnění páteře, zvláště pak v traumatologii, kdy její význam ještě stoupá. Pro obecné potřeby je vhodná definice Frymoyera a Kraga (1986): stabilita páteře je stav, kdy funkční spinální jednotka (složena ze dvou přilehlých obratlů, meziobratlové ploténky a vazivových struktur) nevykazuje při fyziologické zátěži deformaci, excesivní nebo abnormální pohyb a chrání nervové struktury.

4. DIAGNOSTIKA PORANĚNÍ PÁTEŘE

Anamnéza a klinické vyšetření

V první řadě je důležitá anamnéza (údaje o mechanizmu a okolnostech úrazu), standardní celkové vyšetření, zhodnocení lokálního a neurologického klinického nálezu. Pátráme po oděrkách a hematomech na hlavě, po oděrkách od automobilových pásů atd. Palpačně je možno vyšetřit především kontinuitu zadních struktur páteře. Vyšetření pohyblivosti páteře by při podezření na trauma nemělo předcházet rentgenovému vyšetření, zvláště v případě jakékoli míšní nebo radikulární symptomatologie.
Neurologické vyšetření poskytuje představu o vertikální a horizontální topice eventuální míšní léze. Zahrnuje vyšetření motoriky, fyziologických a patologických reflexů a citlivosti na krku, trupu a končetinách.

Zobrazovací metody

Standardní skiagrafické vyšetření ve dvou projekcích je rychlé, jednoduché, levné a mnoho vypovídající. Na našem pracovišti preferujeme ve většině případů skiagrafické vyšetření jako první, následované v indikovaných případech podrobnějším CT a MR vyšetřením. Kvalitní CT vyšetření zpřesní naši představu o uspořádání kostních struktur, zvláště potom o stavu páteřního kanálu. MRI vyšetření lépe zobrazí měkké tkáně včetně obsahu páteřního kanálu. V případě polytraumatizovaných pacientů nebo pacientů v bezvědomí provádíme jako první spirální CT vyšetření. Funkční skiagrafické vyšetření dokáže mnohdy odhalit skrytá poranění a je součástí jak předoperačního plánování, tak pooperačního sledování a hodnocení.

5. KLASIFIKACE PORANĚNÍ PÁTEŘE

Na našem pracovišti preferujeme Magerlovu AO klasifikaci zlomenin torakolumbální páteře z roku 1994 aplikovanou na dolní krční páteř a cervikotorakální přechod. Klasifikace vychází z dvousloupcové Holdsworthovy teorie biomechaniky páteře a analyzuje poranění tzv. předních a zadních elementů. V úvahu jsou brány tři hlavní směry násilí: komprese, distrakce, rotace a jejich kombinace. Stejně jako u AO klasifikací v jiných oblastech skeletu i zde je zachováno trichotomické dělení a poranění jsou dělena na 3 hlavní typy: A, B, C. Typ A zahrnuje zlomeniny s kompresí obratlového těla. Typ B představuje poranění předního sloupce typu A s distrakcí zadního sloupce, poranění s distrakcí obou sloupců a poranění s distrakcí pouze předního sloupce (extenční zlomeniny). Typ C je charakteristický poraněním typu A nebo B spojeným s rotací.

6. OBECNÉ PRINCIPY TERAPIE PORANĚNÍ PÁTEŘE

Z hlediska indikace přistupujeme ke každému pacientovi individuálně. Pro zvolení nejvhodnějšího léčebného postupu zvažujeme typ poranění, lokalizaci poranění, kvalitu kosti, věk a celkový zdravotní stav pacienta, sociální aspekty a přání pacienta.

Konzervativní terapie

Konzervativní léčbu volíme pro pacienty s poraněním bez neurologické léze a bez instability, v současné době ji preferujeme pouze u nejjednodušších typů poranění. Distorze krční páteře standardně fixujeme do odeznění akutní bolestivé fáze v molitanovém měkkém Schanzově límci. Nevýznamné kompresivní zlomeniny (do 15 stupňů kyfózy) a zlomeniny kloubních výběžků bez dislokace léčíme fixací ve Philadelphia límci na 6-12 týdnů podle typu poranění. Fixaci halo aparátem používáme nejčastěji při ošetření zlomenin horní krční páteře u menších dětí. V oblasti torakolumbální páteře léčíme méně významná poranění převážně funkčně, klidem na lůžku do odeznění akutní bolestivé fáze, dále odlehčením páteře chůzí o podpažních berlích při vertikalizaci. Po sejmutí jakékoliv fixace provádíme u všech pacientů bez rozdílu věku kontrolní funkční RTG snímky ve flexi a extenzi. Odhalení případné přetrvávající instability má zásadní význam pro následnou léčbu. V případě selhání konzervativní terapie ihned indikujeme operační řešení.

Operační terapie

Indikace k operačnímu výkonu dělíme na absolutní a relativní. Absolutní indikací jsou pro nás všechna poranění s neurologickou lézí, hrubé dislokace páteřního sloupce u luxací a luxačních zlomenin a otevřená poranění. Podle nás je absolutní indikací k operaci jakékoliv neurologické postižení od pouhé poruchy citlivosti až po kvadruplegii. Všechny pacienty s neurologickou lézí operujeme do 4-6 hodin, obecně ale platí, že operujeme co nejdříve po zabezpečení životně důležitých funkcí. Krátký interval mezi úrazem a dekompresí má pro osud míchy pravděpodobně zásadní význam. Za relativní indikaci považujeme ligamentózní instabilitu, kyfózu nad 20 stupňů, stenózu kanálu páteřního nad 50 %, snížení přední hrany těla obratle nad 50 % a mnohočetné kompresivní zlomeniny. Cílem operační léčby je návrat neurologických funkcí, udržení dosud zachovalých neurologických funkcí, zachování či obnovení stability páteře, komfort pro pacienta během léčby a v neposlední řadě možnost časné fyzické a sociální rehabilitace.
Operační výkony na poraněné páteři zahrnují dekompresi (v případě poranění nervových struktur), repozici a stabilizaci. Stabilizace poraněné páteře má rozhodující význam pro udržení repozice, a tím i dekomprese. Dočasnou stabilizaci zajišťuje implantát, trvalou potom pevné zhojení poraněných struktur, tedy většinou spondylodéza. Dosažení zhojení zlomeniny resp. kostního spojení okolních obratlů trvá kolem 3 měsíců. U dětí, zvláště velmi malých, je to výrazně méně.

7. PORANĚNÍ HORNÍ KRČNÍ PÁTEŘE

Jedinečné anatomické uspořádání okcipitocervikálního spojení a horní krční páteře je příčinou zvláštních typů poranění. Obvykle se jedná o závažné traumata při dopravních nehodách nebo o pády z výše. Na místě nehody umírá asi 25-40 % poraněných se zlomeninami v oblasti cervikokraniálního přechodu. Z těch, kteří přežijí, však 90 % nemá neurologické postižení a tak je nutné adekvátní následnou péčí omezit riziko poškození míchy plynoucí z nestability kraniocervikálního přechodu.

Zlomenina dentu u dospělého muže

Poúrazové CT vyšetření Pooperační CT vyšetření

 

8. PORANĚNÍ STŘEDNÍ A DOLNÍ KRČNÍ PÁTEŘE

V oblasti krční páteře je lokalizováno 25 % operovaných poranění. Nejčastěji poraněné jsou obratle C5 a C6, nejčastěji poraněná meziobratlová ploténka je C5-C6. Dolní krční páteře je v této části vystavena vyšší zátěži, vzhledem ke spojení mobilní (krční) a rigidní (hrudní koš) oblasti páteře. Většina poranění v oblasti střední a dolní krční páteře je způsobena hyperflexí a případný útlak nervových struktur pochází z těla obratle. V etiologii úrazů převládají autonehody, na druhém místě jsou pády na hlavu a dále následují sportovní aktivity. Přední operační přístup s diskektomií nebo somatektomií je nejčastěji využívaný,umožňuje lepší dekompresi míchy a kořenů než přístup zadní. Ve srovnání s torakolumbálním úsekem je krční páteř vystavena menší biomechanické zátěži, a proto je ve většině případů následná samostatná přední stabilizace definitivní. Zadní operační přístup jako první preferujeme pouze po neúspěšné zavřené repozici jednostranné nebo oboustranné luxace, resp. u zastaralých dislokací. Další indikací pro zadní fixaci jsou komprese ze zadních struktur, multietážová poranění, zlomeniny při m. Bechtěrev a hyperextenční poranění při spondylóze krční páteře se syndromem centrální míchy. Výjimkou jsou zlomeniny v oblasti cervikotorakálního přechodu, kde je situace právě opačná a většinou operujeme nejdříve zezadu.

Zlomenina dolní krční páteře (6. krční obratel) u dospívající dívky

Poúrazové CT vyšetření Pooperační CT vyšetření

 

9. PORANĚNÍ TORAKOLUMBÁLNÍ PÁTEŘE

V oblasti torakolumbální (TL) páteře je lokalizováno 75 % operovaných poranění. Nejčastěji postiženým obratlem je L1, těsně následovaný T12. TL přechod je maximálně exponován z důvodu spojení rigidní (hrudní koš) a mobilní (lumbální) části páteře. Většina poranění TL páteře je způsobena flekčním mechanismem, předklonem, pouze asi 2 % jsou způsobena hyperextenzním násilím a to ještě často v patologických podmínkách jako je ankylozující spondylitida (m. Bechtěrev). V etiologii úrazů převládají autonehody, na druhém místě jsou pády z výše a dále následují sportovní aktivity. V operační léčbě je zde častěji využíván zadní přístup jako primární, přední přístupy jsou však rovněž hojně obhajované, zvláště pro méně závažné typy poranění.

Zadní operační přístup

V současné době jsou používány výhradně vnitřní fixátory s transpedikulárními šrouby. Obecně platí, že kostí struktury na páteři potřebují pro zhojení 3 měsíce. Po dobu hojení nedoporučujeme pacientům sedět, zvláště ne v hlubokém posedu, lépe je chodit s oporou podpažních berlích nebo ležet. Po zhojení dovolujeme pacientům páteř plně zatěžovat. Ve většině případů odstraňujeme fixátory za 1 rok po primární operaci. V případě oboustranné (předozadní) fixace často kovy ponecháváme.

Přední operační přístup

Přední přístup jako doplňkový po zadní repozici a stabilizaci vnitřním fixátorem je často nezbytný, zvláště při závažné destrukci disku nebo těla obratle. Zde provádíme diskektomii nebo korpektomii (somatektomii) s náhradou příslušného prostoru kostními štěpy nebo cizorodým materiálem. Implantány po přední fixaci TL páteře většinou ponecháváme, odstraňujeme pouze v případě komplikací.

Zlomenina bederní páteře (3. bederní obratel) u dospělé ženy

Poúrazové CT vyšetření
Pooperační CT vyšetření

 

10. POZDNÍ NÁSLEDKY PORANĚNÍ PÁTEŘE

Nejčastějšími pozdními následky poranění páteře jsou deformity v sagitální rovině a to kyfotické deformity. Kromě bolesti a neurologického deficitu mohou v krční oblasti způsobit poruchy polykání, vizu nebo dýchací obtíže. V hrudní a bederní oblasti mohou snižovat vitální kapacitu plic a výrazně ovlivnit pohybové funkce. Kyfotické deformity jsou nejčastěji způsobeny neléčenými nebo chybně léčenými úrazy páteře, mohou však vznikat i iatrogenně jako následek chybně provedeného operačního výkonu. Léčení poúrazových deformit páteře vyžaduje většinou rozsáhlé rekonstrukční výkony, často rozložené do několika etap.

Vaše komentáře

avatar